申請書類一覧(DIS関連事業所の方)

各種申請書類の提出先

  1. DIS人事課
    2.3.以外の部署
  2. DIS東京総務課
    DIS東京支社内部署、東京営業部・西東京営業部・南東京営業部
  3. 各社人事部門
    Dsas、DSolのプロパー社員およびDIS出向社員

保険証

被保険者証再交付申請書
・保険証を紛失したとき
・保険証が破損したとき
・保険証の住所欄に余白がなくなったとき
(在職者) 書類(WORD)
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記入見本(PDF)
(任意継続者) 書類(WORD)
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始末書
保険証を紛失したときはあわせて提出
書類(PDF)
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記入見本(PDF)
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給付

傷病手当金請求書
傷病により4日以上会社を休み、給与を受けられないとき
書類(WORD)
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記入見本(PDF)
療養費支給申請書
保険証不携帯等で治療費を全額自己負担したとき、コルセット等の治療用の装具代を支払ったとき
書類(WORD)
A3印刷
記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書
高額医療を受けた際に窓口支払いの金額を抑えたいとき
書類(EXCEL)
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記入見本(PDF)
出産手当金請求書
産前産後休暇により会社を休むとき
書類(WORD)
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記入見本(PDF)
出産育児一時金請求書
社員本人または扶養家族が出産したとき
書類(WORD)
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記入見本(PDF)
出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
直接支払制度を利用して差額を請求するとき
書類(WORD)
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記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書
社員本人または扶養家族が死亡したとき
書類(WORD)
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記入見本(PDF)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計が一定の限度額を超えたとき
書類(EXCEL)
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記入見本(PDF)
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扶養

被扶養者異動届(+国民年金第3号被保険者届)
 ※「20歳以上60歳未満の配偶者」以外の家族
・家族を新たに扶養に入れるとき(出産・離職等)
・家族を扶養から外すとき(就職・失業給付の受給等)
・被扶養家族の情報に変更があるとき
書類(EXCEL)
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 ※20歳以上60歳未満の配偶者
・配偶者を新たに扶養に入れるとき
 (結婚・配偶者の離職または失業給付受給終了等)
・配偶者を扶養から外すとき(就職・失業給付の受給等)
・被扶養配偶者の情報に変更があるとき
・20歳未満の被扶養配偶者が20歳に到達したとき
 国民年金第3号被保険者届をあわせて提出
書類(EXCEL)
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※片面
記入見本(PDF)
扶養状況調書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
 ※家族が義務教育終了前の場合は不要
書類(WORD)
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※両面
記入見本(PDF)
給与(見込)証明書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
 ※学生以外でパート・アルバイト中の家族のみ
書類(PDF)
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記入見本(PDF)
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その他のお手続き

健康診断

DISイントラネットをご覧下さい

証明書発行依頼

次の証明書の発行を希望する方は人事課(人事部門)までご連絡ください。

健康保険資格取得証明書
保険証発行前に受診が必要な場合など
健康保険資格喪失証明書
退職後に国民健康保険に加入する場合など

健康保険の任意継続

健康保険の任意継続とは、退職して被保険者の資格を喪失したときに、一定の条件のもとに個人の希望により被保険者となることができる制度です。
任意継続についてのご質問等は直接ダイワボウ健保(TEL:06-6266-1107)までお問い合わせください。