申請書類一覧(大和紡績関連事業所および任意継続者の方)

保険証

被保険者証再交付申請書
・保険証を紛失したとき
・保険証が破損したとき
・保険証の住所欄に余白がなくなったとき
(在職者) 書類(WORD)
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記入見本(PDF)
(任意継続者) 書類(WORD)
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始末書
保険証を紛失したときはあわせて提出
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給付

傷病手当金請求書
傷病により4日以上会社を休み、給与を受けられないとき
書類(WORD)
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療養費支給申請書
保険証不携帯等で治療費を全額自己負担したとき、コルセット等の治療用の装具代を支払ったとき
書類(WORD)
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限度額適用認定申請書
高額医療を受けた際に窓口支払いの金額を抑えたいとき
書類(EXCEL)
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記入見本(PDF)
出産手当金請求書
産前産後休暇により会社を休むとき
書類(WORD)
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出産育児一時金請求書
社員本人または扶養家族が出産したとき
書類(WORD)
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出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
直接支払制度を利用して差額を請求するとき
書類(WORD)
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埋葬料(費)請求書
社員本人または扶養家族が死亡したとき
書類(WORD)
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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計が一定の限度額を超えたとき
書類(EXCEL)
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扶養

扶養状況調書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
 ※家族が義務教育終了前の場合は不要
書類(WORD)
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※両面
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給与(見込)証明書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
 ※学生以外でパート・アルバイト中の家族のみ
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健康診断