HOME申請書類一覧（大和紡績関連事業所および任意継続者の方）
保険証
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被保険者証再交付申請書 ・保険証を紛失したとき ・保険証が破損したとき ・保険証の住所欄に余白がなくなったとき |
（在職者） |  A4印刷 |
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| （任意継続者） | A4印刷 |
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始末書 保険証を紛失したときはあわせて提出 |
 A4印刷 |
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給付
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傷病手当金請求書 傷病により４日以上会社を休み、給与を受けられないとき |
A3印刷 |
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療養費支給申請書 保険証不携帯等で治療費を全額自己負担したとき、コルセット等の治療用の装具代を支払ったとき |
A3印刷 |
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限度額適用認定申請書 高額医療を受けた際に窓口支払いの金額を抑えたいとき |
 A4印刷 |
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出産手当金請求書 産前産後休暇により会社を休むとき |
A3印刷 |
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出産育児一時金請求書 社員本人または扶養家族が出産したとき |
A4印刷 |
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出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書 直接支払制度を利用して差額を請求するとき |
A4印刷 |
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埋葬料（費）請求書 社員本人または扶養家族が死亡したとき |
A4印刷 |
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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計が一定の限度額を超えたとき |
A4印刷 |
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扶養
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被扶養者（異動）届（健保届のみ） ※国民年金第３号被保険者届を提出しない場合 ・家族を新たに扶養に入れるとき（出産・離職等） ・家族を扶養から外すとき（就職・失業給付の受給等） ・被扶養家族の情報に変更があるとき |
A4印刷 |
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被扶養者（異動）届（健保+国民年金第３号届） ※国民年金第３号被保険者届を提出する場合 （20歳以上60歳未満の配偶者のみ） ・配偶者を新たに扶養に入れるとき （結婚・配偶者の離職または失業給付受給終了等） ・配偶者を扶養から外すとき（収入増・失業給付の受給等） ・被扶養配偶者の情報に変更があるとき ・20歳未満の被扶養配偶者が20歳に到達したとき |
A4印刷 ※片面 |
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扶養状況調書 家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付 ※家族が義務教育終了前の場合は不要 |
A4印刷 ※両面 |
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給与（見込）証明書 家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付 ※学生以外でパート・アルバイト中の家族のみ |
A4印刷 |
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健康診断
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市区町村がん検診費用費用補助申請書 | A4印刷 |
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被扶養者市区町村検診費用補助申請書 | A4印刷 |
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