接骨院・整骨院などに行くとき

被保険者(ご本人)がご覧のうえ、必ず被扶養者(ご家族)にもお伝えください。

大切な保険料を正しく活用するため、皆様のご協力をお願いします。

柔道整復師(接骨院・整骨院)の場合

接骨院・整骨院では、すべての施術に健康保険が使えるわけではありません。業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。
このため、接骨院・整骨院に行くときは、柔道整復師に①「何が原因で」「どこを負傷したのか」の2点を正確に伝えてください。
また、下記の「健康保険が使えない場合」で施術を受けるときは、自由診療で全額自己負担となりますので、保険証は使用しない旨を接骨院・整骨院に申し出て、全額窓口でお支払いください。

医師は「治療」、接骨院・整骨院や鍼灸・マッサージでは「施術」という呼び方で区別されています。

健康保険が使える場合

  1. 骨折、不全骨折、脱きゅう(応急手当を除き医師の同意が必要)
  2. 打撲、捻挫、出血していない肉離れ

健康保険が使えない場合(医療費は全額自己負担)

  1. 日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など
  2. スポーツなどによる肉体疲労、筋肉痛。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
  3. 病気(リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど)からくる痛みやこり
  4. 脳疾患後遺症などの慢性病
  5. 症状の改善がみられない長期の施術(腰部捻挫など)
  6. 原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み。過去の交通事故等による後遺症
  7. 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
  8. 同時期に外科、整形外科などで治療を受けている負傷箇所

署名、押印の決まり

健康保険を使うためには、患者は治療後に、施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」に、記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。

この「療養費支給申請書」は、受療者が柔道整復師にダイワボウ健康保険組合への請求を委任するものですので、必ず被保険者ご自身で署名してください。
なお、白紙署名は不正請求につながる恐れがありますのでご注意ください。

照会文書は必ず期限までに回答ください(回答があるまで支払いが保留となります)

健康保険組合では、厚生労働省の通達に基づき、接骨院・整骨院で施術を受けた方に照会文書を送付し、①「接骨院・整骨院からの請求内容と実際に受けられた施術内容が一致しているか」②「負傷原因と施術内容が健康保険の対象であるか」を確認させていただくことがあります。
(接骨院・整骨院が誤った保険請求をしてくることもあるため、チェックが必要です)

文書が到着しましたら、受診者ご自身でご記入およびご署名のうえ、必ず回答期限までに同封の返信用封筒でご返送ください。また返送時に領収書のコピーを添付していただきますので、領収書は必ず捨てずに保管しておいてください。

注意事項
  1. 回答書は請求内容とのチェックが目的ですので、接骨院・整骨院に記入してもらうものではありません。必ず施術を受けたご本人が記入してください。
  2. 領収書は接骨院・整骨院が無料発行するよう義務付けられています。
  3. 接骨院・整骨院への医療費の支払いは、この文書の回答に基づいて行います。このため、文書の回答が遅れたり返送されなかった場合、支払が遅れたり支払ができずに接骨院・整骨院に迷惑がかかることとなりますので、必ず期限までに回答ください。

長期間かかる場合は医師の診察を

長期(3ヵ月以上)にわたって症状が改善しない場合は、医師の診察を受けましょう。

内科的な病気が隠れていた場合、検査のできない接骨院・整骨院では発見が遅れてしまう可能性があります。

不正受診について

接骨院・整骨院からの健康保険の請求については、その一部に不適切なものが見受けられます。不正請求を防ぐために、不正受診になっていないかチェックしましょう。

すり替え受診

健康保険の対象外のものを、対象となる病名にすり替えて、不正に健康保険を使うことです。正確にけがの理由を伝えて、言われるがまま健康保険を使わないようにしましょう。

ついで受診

「ついでだから」とほかの部分や一緒に来た家族などが施術を受けることです。安易な受診を続けると、医療費の負担がどんどん増えてしまいます。

部位ころがし

患部を次々と変えて保険請求を続けることです。日数や行った部位が水増しされることもあります。

はり、きゅう、マッサージの場合

はり、きゅうの場合

医師の同意書の交付を受けて、神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛症など慢性的な痛みのある病気で、鍼灸師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

あんま・マッサージを受けた場合

イラスト

医師の同意書の交付を受けて、筋マヒや関節拘縮などで医療上マッサージを必要とする症例に限り、健康保険の給付が受けられます。

単なる肩こり、腰痛などのような症状で受療した場合には、健康保険で受けられず、自費診療となります。