高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。

しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」(被保険者が住民税非課税の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額認定証」)を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者
現役並みIII
標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
現役並みII
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
現役並みI
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

高額医療費貸付制度について

「高額医療費貸付制度」は、高額な医療費の支払いに充てるための費用が必要な場合に、高額療養費の支給までに3~4ヵ月程度かかるため、当座の医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付を行う制度です。希望される方は、申請が必要となりますので、医療機関の請求書を準備のうえ、健保までご連絡をお願いします。

大和紡績関連事業所(記号2~98) および 任意継続者(記号8888)の手続き方法

高額療養費の申請は不要です

健保組合が毎月の医療費を確認のうえ、計算・支給します。ただし、下記①、②に該当する方は計算方法が異なる場合がありますので、当健保までご連絡下さい。

① 被保険者が住民税の非課税者である
② 受診者が市区町村等の医療費の助成を受けている

受診から支給まで3~4ヵ月程度かかりますのでご了承下さい。

限度額適用認定の手続き方法

  • 「限度額適用認定申請書」を各事業所の健保担当者に提出してください。

    被保険者が住民税非課税者の場合は「限度額適用申請書」ではなく、「限度額適用・標準負担額認定申請書」での申請となります。該当する方は当健保までご連絡下さい。

  • 「限度額適用認定証」の有効期間は申請書を受付けた日の属する月の1日から交付必要期間の最終日まで(最長1年間)となっています。原則、申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。
  • 認定証は不要となり次第(遅くとも有効期限の翌日には)、速やかに各事業所の健保担当者に返却してください。破棄や紛失することのないようご注意ください。
  • ご不明な点は各事業所の健保担当者にお問い合わせください。

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書 書類(EXCEL)
A4印刷
記入見本(PDF)
DIS関連事業所(記号100~140)の手続き方法

高額療養費

申請は不要です(ダイワボウ健保が毎月の医療費を確認のうえ、計算・支給します)
ただし、下記①、②に該当する方は、計算方法が異なる場合がありますので、当健保までご連絡下さい。
① 被保険者が住民税の非課税者である
② 受診者が市区町村等の医療費の助成を受けている
受診から支給まで3~4ヵ月程度かかりますのでご了承ください。

支給方法

会社から給与口座に入金します(給与とは分けて入金します)。
給与明細には記載されませんが、「支給決定通知書」をお渡しします。

限度額適用認定の手続き方法

  1. 「限度額適用認定」の申請書をダウンロード

    被保険者が住民税非課税者の場合は「限度額適用申請書」ではなく、「限度額適用・標準負担額認定申請書」での申請となります。該当する方は当健保までご連絡下さい。

  2. 必要事項を記入し健保組合に送付
    ※「限度額適用認定証」の有効期間は申請書を受付けた日の属する月の1日から交付必要期間の最終日まで(最長1年間)となっています。原則、申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。
  3. 健保組合から「健康保険限度額適用認定証」を送付
  4. 認定証は不要となり次第(遅くとも有効期限の翌日には)、速やかに健保組合へ返送

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書 書類(EXCEL)
A4印刷
記入見本(PDF)