交通事故などにあったとき

※被保険者(ご本人)がご覧のうえ、必ず被扶養者(ご家族)にもお伝えください。
大切な保険料を正しく活用するため、皆様のご協力をお願いします。

交通事故で保険証を使うときは、必ず健保組合へご連絡ください!

自転車、けんか、他人の犬にかまれた、購入食品や飲食店での食中毒、スキー・スノーボード等の衝突・接触事故、ゴルフで他人の打球などによるケガ、その他工事現場からの落下物等でケガなどの第三者行為も同様です。

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交通事故などの第三者によって起こったケガや病気は、当然その第三者である加害者が治療費を払わなければなりません。

また、診療には「自由診療」と「健康保険診療」の2種類があります。(下記参照

このうち「健康保険診療」を選択した場合は、加害者が負担すべき治療費を健保組合が負担することになるため、この治療費を健保組合が加害者に請求しなければなりません。

このため、保険証を使うときは必ず健保組合へご連絡ください。ご連絡をいただかないと、健保組合から加害者への請求ができないため、加害者が負担すべき治療費を被害者が負担、あるいは皆様の保険料から負担することになってしまいます。

万一事故にあってしまったら

  1. 小さな事故でもかならず警察へ連絡し、人身事故扱いの「事故証明書」を受ける。
  2. 加害者の身元を確認する。(氏名、連絡先、自動車のナンバー、免許書、車検証・勤務先など)
  3. 目撃者がいたら、後日の証言のために住所・氏名などを聞いておく。
  4. 必ず医師の診断を受ける。軽いけがでもきちんと診察を受け、医師の診断書をもらっておく。

業務上または通勤途上で事故にあったら

業務上または通勤途上の事故については、労災保険から保険給付が行われ、その場合は健康保険の給付は行われないことになっています。
労災保険に関するお問い合わせは、会社の人事・総務担当者までご連絡ください。

健康保険を使うときの手続き

  1. すぐに健保組合へ連絡。
    TEL 06-6266-1107 (健康保険証に記載の電話番号)
  2. 健保組合から送付される「第三者行為による負傷届」等の書類に必要事項を記入して、健保組合に提出。
  3. 治療の経過・治癒を随時、健保組合に報告。

示談は健保組合に連絡

健保組合はあとで加害者または自賠責保険の事業機関に、医療費など支払った額を請求することになります。その場合、被害者が加害者と示談を結んでしまうと請求すべき費用を請求できなくなることがあり、被害者への給付を停止または返納していただく場合もあります。示談する場合は必ず健保組合にご連絡ください。

自由診療と健康保険診療

診療には「自由診療」と「健康保険診療」の2種類があり、患者がどちらかを選択します。主な違いは下表のとおりです。

診療の種類治療内容の制限医療費点数金額保険証
自由診療 (保険診療外の治療も可)医療機関により異なる
(1点20~25円程度)
提示しない
健康保険診療 (保険診療のみ可、
    保険診療外の治療は不可)
1点10円提示する

自由診療と健康保険診療のどちらを選択すべきかはケースにより異なりますが、通常の場合には「自由診療」が良いと言われています。

理由は、交通事故の場合には当初の検査と治療が非常に重要であり、軽症と思えても、脳に損傷があったり、骨折が見過ごされることもあり得るので、色々制約がある健康保険診療よりも自由診療を選んだ方が無難だからです。

また医療機関としても、「健康保険診療としたために不必要な後遺症を生じさせるよりも自由診療を選びたい」と考えていると思われます。

しかし、加害者側の損害保険会社は、健康保険診療を勧めてくるケースがほとんどです。理由は、健康保険診療にすれば、1点あたりの金額が高い自由診療と比べて総医療費を半額以下に抑えられるため、過失割合に応じた損保会社の支払額も抑えることができるからです。

ここで損保会社の要求に応じて健康保険診療にしてしまう(=医療機関の窓口に保険証を提示してしまう)と、治療内容の制限を受けたり、リハビリの期間制限でリハビリが受けられなくなったりする場合がありますのでご注意ください。

なお、健康保険を使うべき例外的なケースは次のような場合です。

  1. ひき逃げ事故で、加害者が分からない
  2. 被害者=患者の過失はないが、加害者が任意保険に入っていない
  3. 被害者=患者の過失が大きく、また怪我の程度も大きく、とても自賠責保険金(120万円)の範囲に治療費だけでも収まりそうにない

ただし、個々のケースにより自由診療と健康保険診療のどちらを選択すべきかが異なりますので、選択する前に健保組合にご連絡ください。