申請書類一覧（DIS関連事業所の方）
各種申請書類の提出先
（「健康保険限度額適用認定証交付申請書」は直接健保に提出ください）
- DIS人事課
2以外の部署
- DIS東京人事課
DIS東京支社内部署、東京営業部・西東京営業部・南東京営業部
資格確認書・保険証等
資格確認書（再）交付申請書
マイナ保険証が利用できないため、「資格確認書」が必要なとき
＊「資格確認書」を医療機関に提示することで保険診療が受けられます
資格情報のお知らせ再交付申請書
「資格情報のお知らせ」を紛失、毀損された方で再発行を希望されるとき
＊「資格情報のお知らせ」は健保から「記号・番号・枝番」をお知らせする通知です
給付
傷病手当金請求書（A3印刷）
傷病により４日以上会社を休み、給与を受けられないとき
療養費支給申請書（A3印刷）
マイナ保険証等の不携帯などで治療費を全額自己負担したとき
療養費支給申請書（A3印刷）
コルセットなどの装具を作成したとき
療養費支給申請書（A3印刷）
小児弱視等の治療用眼鏡を作成したとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書
高額医療を受けた際に窓口支払いの金額を抑えたいとき
出産育児一時金請求書
社員本人または扶養家族が出産したとき
出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書
直接支払制度を利用して差額を請求するとき
埋葬料（費）請求書
社員本人または扶養家族が死亡したとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計が一定の限度額を超えたとき
扶養
被扶養者（異動）届（健保届のみ）
※国民年金第３号被保険者届を提出しない場合
・家族を新たに扶養に入れるとき（出産・離職等）
・家族を扶養から外すとき（就職・失業給付の受給等）
・被扶養家族の情報に変更があるとき
被扶養者（異動）届（健保+国民年金第３号届）
※国民年金第３号被保険者届を提出する場合（20歳以上60歳未満の配偶者のみ）
・配偶者を新たに扶養に入れるとき（結婚・配偶者の離職または失業給付受給終了等）
・配偶者を扶養から外すとき（収入増・失業給付の受給等）
・被扶養配偶者の情報に変更があるとき
・20歳未満の被扶養配偶者が20歳に到達したとき
扶養状況調書（A4両面印刷）
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
※家族が義務教育終了前の場合は不要
給与（見込）証明書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
※学生以外でパート・アルバイト中の家族のみ
その他のお手続き
健康診断
DISイントラネットをご覧下さい
証明書発行依頼
次の証明書の発行を希望する方は人事課（人事部門）までご連絡ください。
- 健康保険資格取得証明書
保険証発行前に受診が必要な場合など
- 健康保険資格喪失証明書
退職後に国民健康保険に加入する場合など
健康保険の任意継続
健康保険の任意継続とは、退職して被保険者の資格を喪失したときに、一定の条件のもとに個人の希望により被保険者となることができる制度です。
任意継続についてのご質問等は直接ダイワボウ健保（TEL：06-6281-2525）までお問い合わせください。
