申請書類一覧

資格確認書・保険証等

健康保険被保険者証　滅失届
保険証を紛失したとき

資格確認書（再）交付申請書
マイナ保険証が利用できないため、「資格確認書」が必要なとき
＊「資格確認書」を医療機関に提示することで保険診療が受けられます

資格情報のお知らせ再交付申請書
「資格情報のお知らせ」を紛失、毀損された方で再発行を希望されるとき
＊「資格情報のお知らせ」は健保から「記号・番号・枝番」をお知らせする通知です

傷病手当金を請求される方への注意事項

療養費支給申請書（A3印刷）
マイナ保険証等の不携帯などで治療費を全額自己負担したとき

療養費支給申請書（A3印刷）
コルセットなどの装具を作成したとき

療養費支給申請書（A3印刷）
小児弱視等の治療用眼鏡を作成したとき

健康保険限度額適用認定証交付申請書
高額医療を受けた際に窓口支払いの金額を抑えたいとき

出産手当金請求書（A3印刷）
産前産後休暇により会社を休むとき

出産育児一時金請求書
社員本人または扶養家族が出産したとき

出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書
直接支払制度を利用して差額を請求するとき

埋葬料（費）請求書
社員本人または扶養家族が死亡したとき

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計が一定の限度額を超えたとき

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被扶養者認定フローチャート・必要な書類一覧

扶養状況調書（申請状況に応じた必要書類）

給与（見込）証明書
家族を扶養に入れるときに「被扶養者異動届」に添付
※学生以外でパート・アルバイト中の家族のみ

市区町村がん検診費用補助申請書

被扶養者市区町村検診費用補助申請書

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